KEPUTUSAN
PARA PEMEGANG SAHAM
(DALAM
SIRKULER)
SEBAGAI
PENGGANTI DARI RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM
----------------------------------------- PT. xxxx ----------------------------------------
berkedudukan
di Jakarta Selatan, yang Anggaran Dasarnya dimuat akta tertanggal--- dua belas Mei tahun dua
ribu tujuh belas (12-5-2017) Nomor 23, yang dibuat ----------------dihadapan xxx,
SH, MKn, Notaris di Kabupaten Bogor, dan telah -----memperoleh Pengesahan dari
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik -----------Indonesia tertanggal dua
belas Mei tahun duaribu tujuh belas (12-5-2017) Nomor :--------AHU-xxx.01.01.TAHUN
2017, selanjutnya disebut
“Perseroan”.---------------------------
-Bahwa
Para Pemegang Saham dalam Perseroan terdiri dari
:-------------------------------------
1.
Tuan xxx, lahir
di xxx pada tanggal enam Maret tahun seribu sembilanratus delapanpuluh lima (6-x-1985),
Swasta, bertempat tinggal di Kota
Tangerang Selatan, Jalan Senayan Utama xxx, Rukun Tetangga 00x, Rukun Warga 0x,
Kelurahan Pondok Pucung, Kecamatan Pondok Aren, Provinsi Banten, pemegang Nomor
Induk Kependudukan Nomor : 36xxx, Warga Negara
Indonesia.--------------------------------------------------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya
selaku pemilik 1.500 (seribu lima ratus) saham dalam
Perseroan;-----------------------------------------------------------------------------
2.
Nyonya xxx,
lahir di Jakarta pada tanggal duapuluh dua Desember tahun seribu sembilan ratus
sembilanpuluh (xx-xx-1990), swasta, bertempat tinggal tinggal di Kota Tangerang
Selatan, Jalan Senayan xx xx, Rukun Tetangga 00x, Rukun Warga 0xx, Kelurahan Pondok
Pucung, Kecamatan Pondok Aren, Provinsi Banten, pemegang Nomor Induk
Kependudukan Nomor : 367xx, Warga Negara Indonesia.--------------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya
selaku pemilik 1.500 (seribu lima ratus) saham dalam Perseroan;-----------------------------------------------------------------------------
3. Tuan xx, lahir di Jakarta
pada tanggal tigabelas Agustus tahun ----seribu sembilanratus tujuhpuluh
delapan (xx-xx-1978), swasta, bertempat tinggal di --Kota Medan, Jalan xxx,
Kelurahan xx, Kecamatan x, Provinsi Sumatera Utara, pemegang Nomor Induk
Kependudukan Nomor :
12xx, Warga Negara
Indonesia.--------------------------------------------------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya
selaku pemilik 1.500 (seribu lima ratus) saham dalam
Perseroan;-----------------------------------------------------------------------------
4.
Tuan xx, lahir
di Jakarta pada tanggal dua puluh Maret tahun ---------------
seribu
sembilanratus delapanpuluh lima (xx-x-1985), swasta, bertempat tinggal di ---
Jakarta, Jalan Kebagusan I, Rukun Tetangga 00x, Rukun Warga 00x, Kelurahan ------Kebagusan,
Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan, pemegang Nomor Induk---- Kependudukan
Nomor : 31xx, Warga Negara Indonesia.--------------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya
selaku pemilik 50 (lima puluh) saham dalam
Perseroan;-------------------------------------------------------------------------------------------------
1.
Tuan xx, lahir di Jakarta, pada tanggal dua puluh satu Desember seribu
sembilanratus tujuh puluh (xx-xx-1970), swasta, bertempat tinggal di Jakarta,
Jalan xx, Rukun Tetangga 0xx, Rukun Warga 0xx, Kelurahan Rawa------- Buaya,
Kecamatan Cengkareng, Jakarta Barat, pemegang Nomor Induk
---------------Kependudukan nomor : 317xxx,
Warga Negara Indonesia.--------------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya
selaku pemilik 150 (seratus lima puluh) saham dalam
Perseroan;----------------------------------------------------------------------------
6. Tuan xx, lahir di Jakarta pada tanggal
Sembilan Juni tahun seribu------------ sembilanratus tujuh puluh tujuh (xx-x-19x7),
Swasta, bertempat tinggal di Jakarta,-----
Kampung Asem, Rukun Tetangga 012, Rukun Warga 009, Kelurahan Cijantung, -------Kecamatan
Pasar Rebo, Jakarta Timur, pemegang Nomor Induk Kependudukan ----Nomor 3175xx, Warga Negara
Indonesia.---------------------------------------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya
selaku pemilik 50 (lima puluh) saham dalam
Perseroan;-------------------------------------------------------------------------------------------------
7.
Tuan xxx, lahir
di TG. Uban pada tanggal tiga belas Maret tahun----- seribu sembilanratus
sembilan puluh empat (xx-xx-1994), swasta, bertempat tinggal--- di Kota Batam, Batu Merah, Rukun Tetangga- 0xx,
Rukun Warga 0xx, Kelurahan------ Batu Merah, Kecamatan Batu Ampar, Provinsi
Kepulauan Riau, pemegang Nomor--- Induk Kependudukan Nomor 21xx, Warga Negara
Indonesia.-------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku pemilik 150
(seratus lima puluh) saham dalam
Perseroan;----------------------------------------------------------------------------
8.
Tuan xxx, lahir
di Jakarta pada tanggal dua puluh enam Juli------- tahun seribu sembilanratus
delapan puluh delapan (xx-xx-1988), Swasta, bertempat-- tinggal di Kota Tangerang Selatan, Jalan Senayan xx---------
Bintaro Jaya Sektor IX, Rukun Tetangga 0xx, Rukun Warga 0xx, Kelurahan Pondok----
Pucung, Kecamatan Pondok Aren, Provinsi Banten, pemegang Nomor Induk ----------Kependudukan
Nomor 36xx, Warga Negara Indonesia.----------------------
-dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku pemilik 100 (seratus)
saham---- dalam Perseroan;-------------------------------------------------------------------------------------------------
- yang
dalam hal ini adalah merupakan seluruh pemegang saham perseroan, yang
----mewakili seluruhnya jumlah saham yang dikeluarkan oleh perseroan yaitu
sebanyak----- 5.000 saham masing-masing
bernilai Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) selanjutnya -------bersama-sama
disebut “Para Pemegang
Saham”.------------------------------------------------------
-Sedangkan
:
1.
Tuan
xxxx, lahir di Kisaran, pada tanggal sepuluh Oktober seribu sembilan ratus delapan
puluh sembilan (xx-xx-1989), Swasta, bertempat tinggal di Kota Bandung, Jalan xx
Selatan III xx Nomor x, Rukun Tetangga 0xx, Rukun Warga 0xx, Kelurahan CIgadung,
Kecamatan Cibeunying Kaler, Kota Bandung, pemegang Nomor Induk
Kependudukan nomor : 327xx, Warga Negara
Indonesia.----------------------------------------------------------------------------------
- dalam hal ini bertindak selaku undangan
lisan dalam Perseroan;---------------------------
-Para
Pemegang Saham menyatakan hal-hal sebagai berikut
:------------------------------------
-Bahwa
susunan pengurus terakhir perseroan sesuai dengan akta perubahan tertanggal tiga
puluh satu Januari tahun dua ribu delapan belas (xx-xx-2018) Nomor xx, yang
dibuat dihadapan xxx, SH, MKn, Notaris di Kabupaten Bogor, adalah sebagai :------------
- Direktur
Utama : Tuan xx,
tersebut;----------------------------------------------
- Direktur
: Tuan xx,
tersebut;----------------------------------
- Komisaris Utama : Nyonya xx, tersebut;-----------------------------------
- Komisaris :
Tuan xx, tersebut;-----------------------------------
- Komisaris :
Tuan xx, tersebut;-----------------------------------------
- Komisaris :
Tuan xx, tersebut;--------------------------------
- Komisaris :
Tuan xx, tersebut;--------------------------------------------
- Komisaris :
Tuan xx, tersebut;----------------------------------------------
- Bahwa berdasarkan Pasal 10 ayat
4 atas Anggaran Dasar Perseroan, keputusan para pemegang saham mempunyai
kekuatan yang sama dengan Keputusan yang ---------diambil sah dalam Rapat Umum
Pemegang Saham. ------------------------------------------------
- Bahwa para pemegang saham telah
sepakat dan setuju untuk :-------------------------------
I.
Menyetujui masuknya Tuan xxx, tersebut, baik selaku
pengurus maupun selaku pemegang saham dalam dalam
Perseroan;----------------------------------
II.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 150 (seratus lima puluh)
saham dalam Perseroan milik Tuan xx,
tersebut, kepada Tuan xx, tersebut;----------
III.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 150 (seratus lima
puluh) saham dalam Perseroan milik Tuan xx,
tersebut, kepada Tuan xx, tersebut;-----------------------
IV.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 100 (seratus)
saham dalam Perseroan milik Tuan xx,
tersebut, kepada Tuanxx, tersebut;----------------------
V.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 50 (lima puluh)
saham dalam Perseroan milik Tuan xx,
tersebut, kepada Tuan xx, tersebut;---------------
VI.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 50 (lima puluh)
saham dalam Perseroan milik Tuan xx,
tersebut, kepada Tuan xx, tersebut;----------------
VII.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 650 (enam ratus
lima puluh) saham dalam Perseroan
milik Tuan xx, tersebut, kepada Tuan
xx, tersebut;--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VIII.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 350 (tiga ratus
lima puluh) saham dalam Perseroan
milik Tuan xx, tersebut, kepada Tuan xx, tersebut;----------------------------------------------------------------------------------------------------
IX.
Menyetujui pengalihan/pelepasan 250 (dua ratus
lima puluh) saham dalam Perseroan
milik Nyonya xx, tersebut, kepada Tuan xx, tersebut;----------------------------------------------------------------------------------------------------
-Untuk selanjutnya setelah
dilaksanakan pengalihan/pelepasan saham tersebut----------
diatas maka susunan para
pemegang saham yang baru dalam Perseroan ini ditulis-
dan berbunyi sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------
a. Tuan Ixxx, tersebut sebanyak
1.250 -----------------------------------------------------(seribu dua ratus lima
puluh) saham atau sebesar --------–-----------------------------------
Seratus dua puluh
lima juta rupiah ................................. Rp. 125.000.000.00
b. Nyonya xx, tersebut
sebanyak-
1.250 (seribu dua
ratus lima puluh) saham atau sebesar --
Seratus dua puluh
lima juta rupiah.................................. Rp. 125.000.000.00
c. Tuan xx, tersebut sebanyak-
1.250 (seribu dua
ratus lima puluh) saham atau sebesar-
Seratus dua puluh
lima juta rupiah............................... Rp.
125.000.000.00
d. Tuan xx, tersebut sebanyak-
1.250 (seribu dua
ratus lima puluh) saham atau sebesar-
Seratus dua puluh
lima juta rupiah............................... Rp.
125.000.000.00
III. Menyetujui pemberhentian seluruh pengurus
perseroan yang lama dan -------------------
mengangkat Pengurus perseroan yang baru,
kepada pengurus perseroan yang ------
lama
perseroan telah Memberikan perhitungan pelunasan dan pemberesan ----------
(acquit
et de charge) sehingga terhitung sejak tanggal hari ini sebagaimana ----------
tersebut dibawah ini tidak lagi memiliki hak dan tanggung jawab kepada
---------------
perseroan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-dan
selanjutnya pengurus perseroan yang baru dalam perseroan ini adalah sebagai
berikut
:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Direktur Utama : Tuan xx, tersebut;------------------------------------
- Direktur
: Tuan xx,
tersebut;------------------------
- Direktur : Tuan xx,
tersebut;--------------------
-
Komisaris Utama : Nyonya xx, tersebut;-------------------------
-Bahwa
para pemegang saham memberi kuasa kepada : Tuan
xx
baik
bersama-sama maupun secara sendiri-sendiri dengan diberikan hak untuk
memindahkan kekuasaan (subsitusi) ini kepada orang lain untuk menyatakan
kembali hasil keputusan yang diuraikan tersebut diatas dalam suatu akta Notaris
agar menjadi otentik, oleh karena itu berhak menghadap dihadapan notaries,
pejabat yang berwenang guna untuk memberikan penjelasan, keterangan, mengajukan
dan memberitahukan perubahan ini kepada instrsnsi terkait maupun menambah/mengurangi/memperbaikai
termasuk membuat penegasannya, singkatnya melakukan dan mengerjakan segala
tindakan hukum yang dianggap baik dan berguna yang diperlukan demi maksud dan
tujuan sebagaimana telah diuraikan diatas sesuai dengan Perundang undangan dan
peraturan-peraturan yang berlaku, tidak ada yang dikecualikan.
Demikian
Keputusan Para Pemegang Saham dibuat dan oleh para pemegang saham Perseroan
ditandatangani pada tanggal yang diuraikan dibawah ini.
-------------------------
Jakarta, xxx
Yang Menyatakan,
Tuan xxx
Materai
Tuan xxx
Nyonya xxx
Tuan xx
Tuan xx
Tuan xx
Tuan xx
Tuan xx
Tuan xx
Penerima kuasa
Tuan xxx
PERNYATAAN PENGALIHAN DAN PELEPASAN SERTA
PENYERAHAN
HAK ATAS SAHAM
DENGAN KUASA
- Pada hari ini,
- Kami yang bertandatangan dibawah ini
:-----------------------------------------------------------------
1.
Tuan xx, lahir di Ngawi pada tanggal dua puluh sembilan April tahun--
seribu sembilanratus delapan puluh empat (xx-4-1984), swasta, bertempat tinggal
di Kabupaten xx, xxg, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 002, ------------Kelurahan Pucangan, Kecamatan
Nge, Provinsi Jawa Timur, pemegang ---------Nomor Induk Kependudukan
Nomor 3521022xxx, Warga Negara Indonesia, selaku pemilik 150 saham dalam Perseroan yang akan
disebut dalam surat ini;
-untuk
selanjutnya secara bersama-sama disebut
:-----------------------------------------------------
-------------------------------------------------PIHAK PERTAMA--------------------------------------------------------
-Dengan
ini menyatakan melepaskan dan menyerahkan sebanyak 150 saham dengan nilai
nominal masing-masing saham @Rp. 100.000,- dalam Perseroan Terbatas :
------------
----------------------------------------- PT. CxjS IN BEH
----------------------------------------
berkedudukan di Jakarta Selatan, yang Anggaran Dasarnya dimuat akta tertanggal--- dua belas Mei tahun dua
ribu tujuh belas (12-5-2017) Nomor 00, yang dibuat ----------------dihadapan khNSxxAT ARIxxNG, SH, MKn, Notaris di Kabupaten Bogor, dan telah
-----memperoleh Pengesahan dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
-----------Indonesia tertanggal dua belas Mei tahun duaribu tujuh belas
(12-5-2017) Nomor :--------AHU-0xx5.AH.01.TAHUN 2017, selanjutnya
disebut “Saham-saham”, Kepada :
2.
Tuan M,
lahir di Jakarta, pada tanggal dua puluh satu Desember seribu------
sembilanratus tujuh puluh (21-12-1970), swasta, bertempat tinggal di Jakarta,
Jalan Bojong Raya Nomor 1, Rukun Tetangga 014, Rukun Warga 004, Kelurahan
Rawa------- Buaya, Kecamatan Cengkareng, Jakarta Barat, pemegang Nomor Induk
---------------Kependudukan nomor :
317301xx0001, Warga Negara Indonesia.---------------------untuk selanjutnya dalam hal ini disebut
:---------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------PIHAK KEDUA------------------------------------------------------
-yang dilangsungkan dan diterima dengan syarat
syarat dan ketentuan sebagai --------berikut
:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------Pasal
1 -----------------------------------------------------------
-Pihak pertama dengan ini menyatakan telah melepaskan dan menyerahkan
seluruh saham-saham miliknya dalam perseroan terbatas PT. XxRPS INSIA , berkedudukan di Jakarta Selatan,
kepada dan Pihak Kedua dengan ini mengakui telah menerima penyerahan
saham-saham dari Pihak Pertama, sehingga terhitung sejak tanggal
penandatanganan surat ini maka segala keuntungan dan/ atau kerugian yang
didapat atau diderita dari saham-saham
tersebut menjadi hak dan dipikul oleh Pihak
Kedua.-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------Pasal
2------------------------------------------------------------
-Pihak Pertama menjamin bahwa saham-saham tersebut memang benar
miliknya dan belum pernah
diperjual-belikan kepada Pihak lain, tidak sedang digadaikan atau
dipertanggungkan dengan cara apapun dan bebas dari
sitaan.---------------------------------
---------------------------------------------------------Pasal
3------------------------------------------------------------
-Pihak
Pertama bertanggung jawab atas kekurangan pembayaran harga saham---------saham
tersebut yang terhutang kepada Perseroan, sesuai dengan ketentuan Pasal 43--
kitab Undang-Undang Hukum
Dagang.---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------Pasal
4------------------------------------------------------------
-Pihak Pertama dengan ini memberikan kuasa dengan hak subsitusi kepada
Pihak Kedua, khusus untuk
:------------------------------------------------------------------------------------------------
-Mewakili Pihak Pertama sepenuhnya dalam segala hal, urusan dan
tindakan mengenai balik nama saham-saham tersebut sehingga tertulis atas
namanya Pihak
Kedua;---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-Mewakili Pihak Pertama dalam semua hak dan kewajiban yang dipunyai dan
yang ditanggung oleh Pihak Pertama sebagai pemegang saham yang sah dari
perseroa tersebut, memberitahukan hal pelepasan dan penyerahan hak atas saham
ini kepada Direksi Perseroan, mencatatkan pelepasan dan penyerahan saham
perseroan tersebut dalam daftar para pemegang saham perseroan, menerima surat
saham yang bersangkutan berikut tanda-tanda dividen dan talon yang
bersangkutan, melakukan segla tindakan hukum yang perlu berhubungan dengan
balik nama saham yang bersangkutan atas nama Pihak Kedua, untuk keperluan
tersebut di atas, memberikan keterangan-keterangan, membuat dan menandtangani
semua surat-surat atau akta-akta dan selanjutanya melakukan semua tindakan
hukum yangdianggap perlu, tidak ada yang
dikecualikan.--------------------------------------------------------------------------------------------
-Mewakili Pihak Pertama dalam segala hal, dan menghadiri
Rapat-Rapat yang diadakan oleh perseroan,
menerima deviden-deviden yang berkenaan serta melakukan segala
tindakan-tindakan yang berhak dan yang wajib dilakukan oleh Pihak Pertama
selaku pemilik saham-saham tersebut, tidak ada yang dikecualikan.------
-Kuasa-kuasa mana tidak dapat dicabut kembali dan tidak berakhir oleh
karena sebab-sebab apapun termasuk sebab-sebab yang ditetapkan dlam Pasal 1813
Kitab Undang-Undang Hukum-
Perdata.-----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------Pasal
5---------------------------------------------------------
-Segala
biaya yang timbul dengan adanya surat ini, sepenuhnya ditanggung dan
-------dipikul oleh Pihak
Kedua.-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------Pasal
6---------------------------------------------------------
-Segala
hal yang mungkin timbul akibat serta pelaksanaan bersama ini, para Pihak------
memilih tempat tempat tinggal yang tetap dan tidak berubah di Kantor pengadilan
---NegeriJakarta Selatan.----------------------------------------------------------------------------------------------
-Selanjutnya
guna keperluan Surat Pernyataan ini, kedua belah Pihak menunjuk dan---- memberikan Kuasa penuh
kepada : Tuan RA NA
-Untuk menghadap kepada seorang Notaris, agar
seluruh isi surat ini dibuat menjadi----- bukti otentik, dan oleh karena
demikan yang diberikan Kuasa, berhak menghadap -----dimana perlu, memberikan
keterangan-keterangan, penjelasan, membuat, suruh --------membuat,
menadatangani surat-surat, akta-akta pada umumnya, mengambil dan----- menerima
hasilnya, membayar dan memberikan buktinya, singkatnya melakukan ------segala tindakan hukum yang
dianggap baik dan berguna untuk mencapai
maksud---- dan tujuan tersebut
diatas.----------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat ini dibuat dan ditandatangani
diatas bermaterai cukup pada hari dan-- tanggal
sebagaimana tercantum pada bagian awal surat ini untuk bukti dimana
-------perlu.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pihak
Pertama Pihak Kedua
MATERAI
6.000
Tuan xxRAHTO
Tuan MIN
Penerima Kuasa
Tuan WMANA
